地域の皆さまとともに半世紀　救急から療養まで一貫した心ある医療を提供します

ご予約日は祝日を除いた３日前までにお願い致します。直近での予約は、お電話で承ります。
個人情報、お寄せいただいた内容は厳重に取扱い、プライバシーの保護に努めます。
「jinjukai.or.jp」ドメインからのメールを受診できるよう設定をお願い致します。

Q1.もの忘れ外来を受診する方のお名前をご記入下さい（例：ナカムラ　スミコ）。必須

様

Q2.もの忘れ外来を受診する方の住所をお教え下さい。必須

郵便番号 〒 -

都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村

建物名など

Q3.もの忘れ外来を受診する方は、どなたと一緒に住まわれていますか（複数選択可）。

なし 配偶者 子 兄弟姉妹 その他

Q4.もの忘れ外来を受診するにあたり、どの方からの紹介ですか（複数選択可）。必須

かかりつけ医 高齢者支援総合センター（いわゆる「地域包括支援センター」） ケアマネージャー その他

Q5.Q4で「かかりつけ医」を選択された方は診療情報提供書（紹介状）はありますか。必須

あり なし

Q6.今回ご相談される方のお名前をお教えください（例：ナカムラ　タカオ）。必須

様

Q7.Q6の方はご本人とどのような関係ですか。

配偶者 子 孫 甥・姪 友人 その他

Q8.Q6の方のご連絡先をお教えください。必須

電話番号 - -

メールアドレス

Q9.ご本人のご様子をお教えください（フリーコメント）。必須

Q10.もの忘れ外来を受診するにあたり、下記表を参照の上、ご都合のよい日時をお教え下さい。必須

【①希望日　②午前・午後】
第1候補～第3候補の欄に上記①②をご記入ください。
特にご希望の無い場合、記入は不要です。

第1候補

第2候補

第3候補

Q11.脳MRI検査を行うにあたって、以下の項目にあてはまるものはありますか（複数選択可）。必須

あてはまるものはない 心臓ペースメーカーが入っている 閉所恐怖症がある 手術等で体内に金属がある その他

Q12.事前にお伝えしておきたいことなどありましたらお気軽にご記入下さい（フリーコメント）。

受診日当日はご関係者の同行をお願いしております。ご協力をお願い致します。