地域の皆さまとともに半世紀 救急から療養まで一貫した心ある医療を提供します

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もの忘れ外来受診予約フォーム

ご予約日は祝日を除いた3日前までにお願い致します。直近での予約は、お電話で承ります。
個人情報、お寄せいただいた内容は厳重に取扱い、プライバシーの保護に努めます。
「jinjukai.or.jp」ドメインからのメールを受診できるよう設定をお願い致します。

Q1.もの忘れ外来を受診する方のお名前をご記入下さい(例:ナカムラ スミコ)。必須
Q2.もの忘れ外来を受診する方の住所をお教え下さい。必須
郵便番号 -
都道府県
市区町村
建物名など
Q3.もの忘れ外来を受診する方は、どなたと一緒に住まわれていますか(複数選択可)。
Q4.もの忘れ外来を受診するにあたり、どの方からの紹介ですか(複数選択可)。必須
Q5.Q4で「かかりつけ医」を選択された方は診療情報提供書(紹介状)はありますか。必須
Q6.今回ご相談される方のお名前をお教えください(例:ナカムラ タカオ)。必須
Q7.Q6の方はご本人とどのような関係ですか。
Q8.Q6の方のご連絡先をお教えください。必須
電話番号 - -
メールアドレス
Q9.ご本人のご様子をお教えください(フリーコメント)。必須
Q10.もの忘れ外来を受診するにあたり、下記表を参照の上、ご都合のよい日時をお教え下さい。必須

(例:11月17日(木)10時)。特にご希望の無い場合は記入は不要です。なお、火曜日と金曜日、土曜日の14時以降の予約は週によって異なりますので、ご注意ください。

9:00
9:30
10:00
10:30
13:30
14:00
14:30
15:00

※◉は常勤医師の対応となり、問診と検査を先に行うため、初日の時間はかかります(およそ午前中いっぱい)が、結果を2週間ほどでお伝えでき、最初にゆっくりお話を聞いてほしいといった方にお勧めしています。
〇は非常勤医師の対応となり、検査のみを先に行います。そのため検査結果までに時間を要することがあります。そのため先に検査だけでも急いでおきたいという方にはお勧めしています。

第1候補
第2候補
第3候補
Q11.脳MRI検査を行うにあたって、以下の項目にあてはまるものはありますか(複数選択可)。必須
Q12.事前にお伝えしておきたいことなどありましたらお気軽にご記入下さい(フリーコメント)。

受診日当日はご関係者の同行をお願いしております。ご協力をお願い致します。

お問い合わせ先:中村病院 認知症疾患医療センター
TEL: 03-3611-9740(直通)
FAX: 03-3614-6199(直通)
メール: ninchi@jinjukai.or.jp